クロネコ掛け払い決済申込フォーム

消臭＆調湿専門店｢シリカクリンショップ｣にご来店いただきまして誠にありがとうございます。
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■①貴社情報（商品の納入先)

■法人または個人事業主 ※

該当の項目に☑を付けてください
株式会社  有限会社  個人事業主 

■本社（運営会社） ※

全角（入力例）本社（運営会社）

■郵便番号

半角（入力例）501　6236
〒-

■所在地 ※

全角（入力例）岐阜県羽島市江吉良町１１３４－１

■貴社名（フリガナ） ※

全角カナ（記入例）テクナードカブシキカイシャ

■貴社名（漢字） ※

全角（記入例）テクナード株式会社

■代表者氏名（フリガナ） ※

全角（記入例）テクナ　イチロウ

■代表者氏名（漢字） ※

全角（記入例）手九名　一郎

■代表電話番号 ※

半角（記入例）0583931525　「－」ハイフン無しで入力

■携帯電話番号

半角（記入例）09012345678　「－」ハイフン無しで入力

■代表者自宅郵便番号（個人事業主様はご記入願います）

半角（記入例）501　6236
〒-

■代表者自宅住所（個人事業主様はご記入願います）

全角（記入例）岐阜県羽島市江吉良町１１３４－１

■事業内容 ※

全角（記入例）小売業

■設立 ※

全角（記入例）２０１６年１１月

■資本金

全角（記入例）１００万円

■年商 ※

全角（記入例）１，０００万円

■従業員数

全角（記入例）３０名

■②請求書送付先

■請求書の送付先 ※

ご希望の方法に☑を付けて下さい。
①の住所に送付  下記の住所へ送付 

■請求書送付先　郵便番号

半角（入力例）501　6236
〒-

■請求書送付先　住所

全角（入力例）岐阜県羽島市江吉良町１１３４－１

■送付先名称

全角（入力例）テクナード会社　

■担当者名（漢字）

全角（入力例）手九名　和子

■部署・役職

全角（入力例）経理課

■電話番号

半角（記入例）0583931525　「－」ハイフン無しで入力

■④支払い方法（口座振替・銀行振込・コンビニ払） ※

ご希望の方法に☑を付けて下さい。
銀行振替（引落）  銀行振込  コンビニ払い 

※送信後「お申し込み結果のお知らせ」をお客様宛にご連絡させていただきます。

製造・発売元：テクナード株式会社
適格請求書発行事業者登録番号【T5200001012110】
〒501-6236 岐阜県羽島市江吉良町1134-1
TEL.058-393-1525 FAX.058-393-1710

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